Trường Mầm non Hoa Hướng Dương
Top of Form
TỜ KHAI Y tẾ
ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA trẺ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Cửa khẩu :………………… ……………………..
Họ tên học sinh : ……………………… lớp/ nhóm:…………………………………………..
Năm sinh:………….. Giới tính: ………., Quốc tịch:………………………………
Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác : …………………………………………..
Thông tin đi lại : Tàu bay Tàu thuyền Ô tô Khác (Ghi rõ):…………………….
Số hiệu phương tiện: ………………………… số ghế:…………………………………………
Ngày khởi hành …………………………………………………………………………………
Ngày nhập cảnh …………………………………………………………………………………
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)……………………………………………………………
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ …………………….Tỉnh ………………………………………….
Trong vòng 14 ngày qua, có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào?
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam……………………………………………………………………
Tỉnh thành …………………………………………………………………………………………………
Quận / huyện ………………. Phường / xã ………………………………………………
Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ;
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)…………………
Điện thoại ................... Email…………………………………………………………
Trong vòng 14 ngày , thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
| Triệu chứng |
có |
Không |
| Ho |
|
|
| Khó thở |
|
|
| Đau họng |
|
|
| Buồn nôn/nôn |
|
|
| Tiêu chảy |
|
|
| Xuất huyết dưới da |
|
|
| Nổi ban ngoai da |
|
|
Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng………………
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua:
| …………….……………………………………………………… |
Có |
Không |
Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật
…………………………………………………………………………… |
|
|
| Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV : |
|
|
Thủ Dầu Một , ngày 4 tháng 5 năm 2020
Phụ huynh
( ký tên )
