Mầm non Hoa Hướng Dương

https://mnhoahuongduong.phuongthudaumot.edu.vn

KHAI BÁO Y TẾ

KHAI BÁO Y TẾ
Trường Mầm non Hoa Hướng Dương
Top of Form
TỜ KHAI Y tẾ
ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA trẺ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM
                        Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Cửa khẩu :………………… ……………………..
Họ tên  học sinh : ………………………  lớp/ nhóm:…………………………………………..
Năm sinh:…………..  Giới tính:  ……….,      Quốc tịch:………………………………
Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác : …………………………………………..
 Thông tin đi lại : Tàu bay  Tàu thuyền  Ô tô  Khác (Ghi rõ):…………………….
Số hiệu phương  tiện: ………………………… số ghế:…………………………………………
Ngày khởi hành  …………………………………………………………………………………
                                                                                              
Ngày nhập cảnh  …………………………………………………………………………………
 
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)……………………………………………………………
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ   …………………….Tỉnh ………………………………………….
Trong vòng 14 ngày qua,  có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào?     
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam……………………………………………………………………
Tỉnh thành …………………………………………………………………………………………………
Quận / huyện    ……………….  Phường / xã   ………………………………………………
  Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam  ;
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)…………………
    Điện thoại   ...................         Email…………………………………………………………
Trong vòng 14 ngày ,  thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Triệu chứng Không
Ho    
Khó thở    
Đau họng    
Buồn nôn/nôn    
Tiêu chảy    
Xuất huyết dưới da    
Nổi ban ngoai da    


Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng………………
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua:
…………….……………………………………………………… Không
Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật
……………………………………………………………………………
Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV :  
                                                                                       Thủ Dầu Một , ngày  4  tháng 5 năm 2020
                                                                                                                  Phụ huynh   
                                                                                                                     ( ký tên )


 

Tác giả: MNHHD

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây